David B. Chamberlain
Os bebês têm chorado por séculos no momento de seus nascimentos, mas nós temos relutado em aceitar seus gritos como expressões válidas de dor, que serão registradas em suas memórias. Apesar das várias evidências, a reação característica de psicólogos, médicos e parteiros em relação à dor do bebê é negá-la. Mitos sobre o cérebro têm suprido a base racional para o procedimento doloroso. Contra esse pano de fundo, estudos sobre o choro do bebê provam que o choro é significativamente uma comunicação. Exemplos de choros pré-natais e perinatais foram examinados. A seção final aborda a dor na sala de parto e no berçário e conclui com um apelo para que todos os procedimentos dolorosos impostos ao recém-nascido sejam reconsiderados.
Minha neta Bevin, de dois anos de idade, enquanto conversava sobre sua experiência de nascimento, perguntou a seus pais: “Por que eles me cutucaram com uma coisa?” Sua mãe lhe perguntou: “Que coisa?” “Uma coisa como um lápis”, ela respondeu, “Eles me machucaram”. Ela estava provavelmente se referindo à agulha usada para tirar amostras de sangue dos recém-nascidos na maternidade. Bevin se lembrava da dor. Brenda, de 29 anos, quando hipnotizada, teve a seguinte memória dolorosa da sala de parto: “Agora ela está me arrancando das mãos do médico e me deitando nessa balança de metal fria, gelada, horrivelmente dura. É tão reto e duro nas minhas costas. E eu estou gritando porque dói muito! Dói tanto estar nessa coisa dura… Eu grito mais e mais e ninguém vem. Alguém pôs alguma coisa nos meus olhos! Está tão frio, me arde, queima… Eu ainda estou gritando… O mais alto que posso gritar!”
Tais informações pessoais sobre a dor no nascimento são novas. Será que nós ousamos acreditar nelas? Os bebês têm chorado no nascimento por séculos, mas nós temos tido dificuldade em dar significado ao seu choro. Um choro vigoroso na sala de parto é um alívio para ambos, os pais e profissionais, e ocasião para sorrisos. Isso é compreensível, mas não totalmente apropriado. Ao invés de responder ao choro como autêntica comunicação, os profissionais da maternidade têm procedido na direção de causar a dor com a convicção de que ela é meramente reflexiva, devido à imaturidade do cérebro do bebê, e dessa forma a dor não deve realmente importar.
A NEGAÇÃO DA DOR
Por milhares de anos a ignorância tem nos separado de uma compreensão efetiva dos bebês, uma lacuna de informação que tem sido preenchida apenas nas últimas décadas. Antigos preconceitos ainda são visíveis em nossas atitudes em relação às suas idades ou tamanhos – eles se tornam pessoas reais quando são mais velhos ou podem falar. Subestimando a evidência em contrário, ainda persistimos em acreditar que seus sentidos não são suficientemente desenvolvidos e seus cérebros são incapazes de gravar a memória ou de dar significado à experiência. O ceticismo sobre a dor do bebê pode começar a cair por uma ampla revisão da dor e seus efeitos em pré-natais e recém-nascidos, por Anand e Hickey (1987), da Harvard Medical School. Das 200 citações da literatura médica, estes médicos especificam os caminhos anatômicos e os mecanismos de percepção da dor a partir da sétima semana de gestação. Eles apontam para as origens remotas do sistema neuroquímico associado à dor, especialmente a substância P que aparece no cérebro e na medula espinhal na 12ª a 16ª semana.
Endorfinas, o opiáceo corporal para o stress, estão presentes na pituitária fetal antes da 15ª semana. (Um estudo de Facchinetti em 1987 encontrou essas substâncias a partir da 7ª semana de gravidez.) Para aqueles que acreditam que esses opiáceos são suficientes para a dor do nascimento, os anestesistas enfatizam que para uma anestesia efetiva seria necessário um volume milhares de vezes maior de endorfina do que aquele já encontrado em recém-nascidos. Anand e Hickey completam sua revisão destacando o previsível e consistente efeito da dor no sistema cardio-respiratório, nas mudanças hormonais e metabólicas, respostas motoras, expressões faciais, choro e outros comportamentos complexos, incluindo memória de longa duração.
O CHORO É COMUNICAÇÃO
Depois de 25 anos de investigação com tecnologia acústica, nada mais ficou da antiga teoria de que o choro do bebê é simples, despropositado ou indiferenciado. Lester e Boukydis (1985) revisaram diversos achados sobre o choro do bebê. O choro contém informações inesperadas, mas eloqüentes sobre doenças, má nutrição, malformação e outros problemas de crescimento. O choro revela deficiências auditivas e também prova que o feto ouve e aprende um pouco das características da voz da mãe a partir da metade da gestação (Truby, 1965, 1975); também nos possibilita avaliar o grau de ansiedade do bebê (Papousek, Papousek & Koesterer, 1986).
O CHORO PRÉ-NATAL
Estranhamente, o choro audível começa muito antes do nascimento, às 40 semanas. Os primeiros choros gravados são de fetos abortados de 21 a 23 semanas (Humphrey, 1978). Isso significa que um bebê é capaz de chorar desde a metade do tempo que permanece no útero. O choro tem sido ouvido vindo de dentro do útero. Essa condição, vagitus uterinus (literalmente, “berro no ventre”), é rara mas autêntica. Histórias sobre tais berros tem sido contadas desde o antigo Egito, Grécia e Roma. Em 1923, um médico americano, George Ryder, ouviu o som de um bebê chorando após ter aplicado a tração do fórceps. Ouvindo via estetoscópio, seu assistente e enfermeiros disseram que os sons eram “fortes e agudos, muito semelhantes ao miado de um gatinho”. Esse evento nos leva a uma pesquisa literária mundial e à descoberta de vários relatos, em várias línguas: 131 casos entre 1564 e 1941, assinados por 114 autores. As análises desses registros mostraram que o choro estava sempre associado a procedimentos obstétricos. Cerca de 20% dos pré-natais que choraram morreram, indicando a natureza de urgência desses choros (Ryder, 1943). Oito relatos adicionais, publicados desde 1941, não nos deixam dúvidas sobre a expressão da dor e quem ou o que a estava causando: uma mão entrando no ventre e trazendo uma perna, a aplicação de um fórceps, injeção de analgésicos, inserção de um cateter ou a ruptura da bolsa amniótica. Em um caso específico, uma mãe, dois médicos e três parteiras ouviram o choro de um bebê em 5 momentos diferentes num período de 12 horas, antes do início do trabalho de parto (Blair, 1965). Eles descreveram essa experiência como estranha e assustadora.
QUEIXAS PERINATAIS
Os bebês são famosos por seus choros no nascimento. O choro é normal? Alguns bebês não choram e ao invés disso olham fixamente para seus pais, com total concentração. Será que não têm queixas? Os bebês choram quando chegam à sala de parto, muitos graus mais fria do que estavam acostumados no útero. Eles choram quando são esfregados ou lavados, ou quando estão sendo esticados e medidos. Eles reclamam quando recebem injeções (Vitamina K) e colírio nos olhos (antibacteriano). Eles reagem a picadas na pele. O ritmo do choro e os batimentos cardíacos disparam quando são picados para o teste de sangue (Owens & Todt, 1984). Meu cliente, Josh, aparentemente desenvolveu sua fobia por agulhas hipodérmicas no berçário. Foi assim que se lembrou na hipnose: “Eu estou sendo incomodado pela enfermeira. Ela sempre vem, tira minha temperatura e tira sangue. Eu gostaria que ela apenas me deixasse sozinho. A outra coisa que está incomodando é a picada. Aquilo foi o mais doloroso… Eu vejo a enfermeira se debruçando sobre mim. Ela tem essa coisa afiada, com algo dentro. Ela tirou a embalagem e ficou testando se havia bolhas dentro. Ela esfregou meu braço esquerdo com algo e me espetou. Doeu! E eu não estava preparado para aquilo e então fiquei bem tenso e gritei. Isso realmente me incomodou e eu chorei por muito tempo depois.”
Uma outra dimensão de dor, a dor da separação e isolamento, também provoca choro e é um tema comum nas memórias de nascimento. Estudos nos dizem que os recém-nascidos reconhecem seus próprios choros gravados, mostrando autoconsciência. Outros estudos mos-tram quão perceptivos são de outros choros. Bebês choram com e aparentemente por outros bebês (Sagi & Hoffman, 1976). Eles também discriminam choros de bebês com a mesma idade que as suas e de bebês mais velhos, bebês animais e choros simulados por computador. Eles tem uma maior tendência a se identificar com choros de bebês da sua própria idade (Simner, 1971). Os bebês tem choros diferentes quando estão chateados ou famintos. Eles choram após o teste do pezinho (Grunal & Craig, 1987).
O pediatra Peter Wolff, em sua contínua observação de recém-nascidos em seus ambientes familiares, identificou um “choro de dor” e um “choro de raiva” (Wolff, 1969). Em cada lar ele conduziu um experimento gravando esses diferentes choros e percebendo o tempo de resposta das mães e suas atitudes. Ele encontrou uma diferença dramática. Aos “choros de dor” as mães atendiam rapidamente, parecendo bastante preocupadas. Nos “choros de raiva” elas vinham checar, mas não pareciam alarmadas; elas expressavam um tolerante espanto a essa precoce expressão de fúria.
O NASCIMENTO PRECISA SER DOLOROSO?
Alguns psicólogos acreditam que todo nascimento é uma provação dolorosa. Eles atribuem a dor a uma placenta “decadente”, que se torna menos eficiente à medida que o parto se aproxima, à pressão esmagadora sobre a cabeça movendo-se através do canal do nascimento, e finalmente à separação da mãe (Wasdell, 1987). De fato, expressões da dor do nascimento realmente surgem com uma regularidade angustiante em várias formas de psicoterapia experiencial profunda (Grof, 1988; Janov, 1970). Essa dor primal, dita reprimida e inconsciente, não se encaixa facilmente com as expressões pacíficas de alguns rostos recém-nascidos.
Frédérick Leboyer, o famoso obstetra francês, foi um dos primeiros da sua profissão a acreditar que os bebês estavam sentindo, de fato, tanta dor quanto pareciam sentir. Olhos fortemente fechados, sobrancelhas contraídas, berros e contorções, esperneios, punhos cerrados e corpo trêmulo, eram para Leboyer sinais de agonizante sofrimento. Influenciado por essas observações e pelas suas próprias lembranças da dor do nascimento, ele começou a modificar o ambiente do nascimento. À medida em que aprimorava seu método de nascimento sem violência, ele percebia as expressões de terror e tensão desaparecerem.
Outras evidências de que o nascimento não precisa ser doloroso foram reunidas pelo professor de obstetrícia John Lind, em Estocolmo (Lind, 1978). Ele havia assistido milhares de partos e não conseguia acreditar que todos os bebês nascessem dolorosamente. Para confirmar isso ele fotografou 130 bebês nascidos pelo Método Leboyer e encontrou neles poucos sinais de dor ou medo – ao contrário, muitas faces sugeriam curiosidade e grande expectativa. Desde então, relatos de bebês sorridentes após o nascimento na água vêm reforçando a impressão de que o nascimento pode ser prazeroso. Mas o nascimento habitual não é assim. É uma ironia que a “medicinalização” do nascimento o tenha tornado mais doloroso para os bebês.
A partir do parto, os (bem desenvolvidos) sentidos de um recém-nascido são violados de todas as formas. Nos hospitais, o parto natural dificilmente sobrevive à série de bem-intencionadas interferências. A ruptura deliberada de membranas eliminará a cobertura hidráulica que protege a cabeça; a posição litotômica* anulará o efeito da gravidade e dificultará o progresso do parto. As complicações podem ser avaliadas com a implantação de eletrodos no couro cabeludo e através de amostras de sangue retiradas de um corte na cabeça. Se substâncias químicas descontrolaram os processos normais do parto, talvez o bebê precise ser movimentado com força e removido por fórceps. Se essas dores não estiverem presentes, nascer numa sala de parto com ar-condicionado e sob intensa luz, será a primeira de uma série de experiências dolorosas: ser rudemente manuseado, esfregado, medido e pesado; a dor aguda da medicação nos olhos, o trauma da injeção de vitamina e da lanceta no calcanhar. Mesmo um bebê nascido em paz e contente deve ser provocado a chorar a fim de obter um Índice Apgar** adequado.
As dores da sala de parto são normalmente seguidas das dores do isolamento e separação dos pais. Esse exílio pode durar horas. Se estiverem famintos, os bebês terão de esperar; se eles quiserem se mover ou virar, não conseguirão; se eles quiserem ouvir ou ver seus pais, será impossível. Os bebês são retirados de seus pais em nome da saúde, para receberem “os melhores cuidados”. Mas os riscos reais de irem para o berçário envolvem mais do que lágrimas, como sumarizado por Brackbill, Rice and Young, 1985. Os bebês doentes e prematuros, os mais vulneráveis de todos, estão destinados a agüentar as maiores dores. Numa UTI neonatal eles terão de enfrentar os perigos de tentar completar uma gestação num ventre artificial (Kellman, 1980, Lawson, Turkewitz, Platt & McCarton, 1985; Coolmanetal., 1985; Perlman & Volpe, 1983).
Uma ampla revisão do stress ambiental numa UTI neonatal foi realizada por Gottfried & Gaiter, 1985. Estímulos dolorosos incluem altos níveis incessantes de luz e barulho, que por si só podem ser prejudiciais (Glass, Avery, Subramanian, Keys, Sostek & Friendly, 1985; Douek, Bannister, Dodson, Ashcroft & Humphries, 1976; Long, Lucey & Phillip, 1980). Ainda que esses bebês despenderiam a maior parte do seu tempo dormindo, o descanso é impossível nesse ambiente pois eles podem ser incomodados até 132 vezes por dia! Ser virado pode ser um forte puxão. Mesmo estar deitado sobre um colchão achata a cabeça. A dor é o estilo de vida dos bebês em terapia intensiva. Cateteres na artéria umbilical e cateteres em veias são rotineiramente instalados para fornecerem acesso permanente a amostras de sangue, monitorização de pressão e injeção de medicamentos. Outros cateteres são instalados para alimentação. Tubos e máquinas facilitam a respiração. Todos esses procedimentos estão sujeitos a uma multidão de complicações com conseqüências dolorosas. Mesmo o álcool isopropílico utilizado para a desinfecção da pele, antes de injeções ou procedimentos invasivos podem causar queimaduras de terceiro grau em bebês muito imaturos (Peabody & Lewis, 1985).
A dor infantil é emocional e mental, bem como física. Mais difíceis de se medir do que a exposição à luz e ao frio, essas dores aparecem comumente nas memórias de adultos, obtidas através de hipnose. Impressas em nível profundo e inconsciente, elas se manifestam como depressão, fobias, falta de confiança e sentimentos de culpa, requerendo psicoterapia, anos mais tarde (Cheek, 1975; Janov, 1983). A rejeição aos recém-nascidos por suas feições ou sexo, hostilidade por eles causarem dor ou dificuldades financeiras, medos em relação à sua segurança e bem-estar podem criar seu próprio tipo de dor. Mesmo observações verbais transmitidas com intensidade emocional podem ficar profunda-mente registradas e causar repetidos sofrimentos (Chamberlain, 1988). Um exemplo é a mãe que disse ao seu médico: “Por que você não enrola o cordão umbilical em torno do pescoço dela e a estrangula?” A filha disse que “odiava a mãe desde o primeiro dia.” Embora seja difícil explicar a compreensão infantil da linguagem, o efeito doloroso de tais observações freqüentemente aparecem em lembranças hipnóticas do nascimento.
As conseqüências patogênicas na personalidade da criança sugerem a necessidade de um anti-séptico novo e mais elevado que o lavar as mãos que começou com Phillip Semmeleweis há um século e meio atrás. A julgar pelas memórias de nascimento, ambos, pais e profissionais necessitam “lavar” seus procedimentos.
O que nós podemos fazer com a dor e o sofrimento do recém-nascido? Algumas dores podem ser parte de um processo natural que esteja além do nosso controle. Se isso for verdade, nós devemos estar alerta à sua chegada e prover o auxílio que pudermos. Para isso precisamos acabar com o mito de que os bebês não sentem dor. Alguma dor parece inevitável, mas não é. Isso é freqüentemente revelado por mulheres cujo parto foi “fisiológico” ou “natural”: um parto em ambiente familiar, com apoio constante, liberdade para se mover, ficar na posição que se sentir melhor e fazer o som que desejar. Essa liberdade parece diminuir as dores tanto do bebê quanto da mãe. Os nascimentos voltados à família, dentro ou fora dos hospitais, incluindo a opção de trabalho de parto e parto em água quente, reduz o trauma materno e da criança. Nós podemos ver isso estampado no rosto dos bebês. Nós não devemos aceitar que a dor do bebê no parto seja inevitável.
Uma responsabilidade muito pesada recai sobre os profissionais que tornam o parto doloroso para os recém-nascidos. Aqui nós confrontamos não a dor da natureza, mas a dor criada pela ciência, pela obstetrícia e pela psicologia. Nós ainda estamos escravizados pelos mitos populares de que os bebês não sentem, não pensam, não lembram e não têm percepção de si mesmos. A verdade sobre as capacidades dos recém-nascidos, vislumbradas na descoberta científica das duas últimas décadas, nos deixam prontos para escandalosamente insistir que os rituais de dor são desumanos e desnecessários. Aqui nós nos deparamos com a inércia cultural entre aquilo que sabemos e aquilo que fazemos.
Todos os procedimentos dolorosos do nascimento devem ser reconsiderados e novas alternativas pacíficas devem ser procuradas. Quantos anos ainda de dores desnecessárias os recém-nascidos terão de suportar? A resposta talvez dependa de quem assuma a responsabilidade. Será que os obstetras, como um grupo, conscientemente inventariam uma nova forma de lidar com os bebês? Alguns profissionais já estão realizando isso, mas criar novos padrões para a prática profissional demandará um esforço dedicado. Essa nova abordagem afetaria o treinamento dos obstetras assim como a prática da obstetrícia, representando melhorias acontecendo em várias áreas ao mesmo tempo. Os próprios pais podem ser os guias para uma nova era de nascimentos, estabelecendo novos padrões de tratamento para os bebês. Afinal, de quem são esses bebês? Os pais sempre têm a vantagem de poder fazer o primeiro movimento – como consumidores, são eles que decidem onde vão ter o bebê e quais profissionais vão contratar. A presente situação é um teste para descobrirmos se os pais ou os profissionais podem reagir mais rapidamente às nova informações.
David B. Chamberlain
Pre and Perinatal Psychology Journal
Summer, 1989
* Posição na qual as coxas ficam flexionadas sobre a barriga e as pernas flexionadas sobre as coxas.
** O Índice Apgar é em última análise uma avaliação da oxigenação do recém-nascido. É um sistema de pontos que leva em consideração o tônus muscular, a freqüência cardíaca, a intensidade do choro, etc.
Reproduzido de Instituto de Renascimento de São Paulo com autorização de
Khalis Chacel e Tárika Lima
